| 1 | Mengajukan permohonan kepada DPMPTSP bermaterai 6000 | |
| 2 | Izin mendirikan rumah sakit | |
| 3 | Profil rumah sakit, visi misi, lingkup kegiatan, rencana strategi dan struktur organisasi | |
| 4 | Isian self Assesment | |
| 5 | Gambar desain dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung | |
| 6 | Izin penggunaan bangunan dan sertifikat laik fungsi | |
| 7 | Dokumen Pengelolaan lingkungan berkelanjutan | |
| 8 | Daftar sumber daya manusia | |
| 9 | Daftar peralatan medis dan non medis | |
| 10 | Daftar sedian farmasi dan alat kesehatan | |
| 11 | Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan dan izin dari instansi yang berwenang | |
| 12 | Dokumen administrasi dan majemen | |
| 13 | Instrumen Self Assesment | |
